为什么要制定《医改规划》?《医改规划》与医改意见和三年实施方案怎样衔接?

　　医改关系到十几亿人民的健康福祉,也是事关经济社会全局的系统改革,是一个长期而艰巨的过程。这次医改的一个鲜明特征,就是提出了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念,保基本、强基层、建机制的基本原则以及统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径,对医药卫生长远发展进行了顶层设计和统筹考虑,明确了医改的指导思想、总体目标、基本框架和政策措施。按照《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》),到2020年覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立,实现人人享有基本医疗卫生服务。要实现这一目标,医改必须分阶段、有步骤地持续深入推进。

　　医改启动实施前三年,也就是2009-2011年,是医改的起步阶段,着眼于保基本,从基层入手推进改革。为此,国务院出台了《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(以下简称《实施方案》),明确了三年目标和五项重点改革任务。经过努力,全民基本医保制度框架基本形成,国家基本药物制度初步建立,基层医疗卫生服务体系逐步健全,基本公共卫生服务均等化水平明显提高,公立医院改革试点积极推进。医改取得了阶段性重大进展和明显成效,尤其是在基层成效更加明显,人民群众看病就医的公平性、可及性、便利性得到较大改善,看病难、看病贵问题有所缓解,推动了民生保障和改善,也为扩大内需、促进经济发展创造了良好条件。但医改也面临诸多困难和挑战,改革的难点进一步聚焦,只有持续深入推进,才能不断扩大改革成效。因此,制定《医改规划》,对于巩固扩大前一阶段改革成果,实现2020年医改长远目标至关重要。只有明确了2012-2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务,才能进一步凝聚共识、找准突破口,推动医改持续有效深入。

　　《医改规划》是指导“十二五”期间医药卫生体制改革的纲领性文件,是在全面总结前三年医改实施情况的基础上,根据新时期面临的新形势新要求,对今后四年落实《意见》提出的具体安排和实施方案,旨在突出改革的重点和操作性,与《意见》和《实施方案》是一脉相承的。

　　“十二五”医改规划是如何形成的?

　　党中央、国务院高度重视医改工作,把编制《医改规划》作为统筹推进下一步医改的基础性工作进行部署,并纳入了“十二五”国家重点专项规划当中。2011年5月,国务院医改领导小组第九次会议提出要求,国务院医改办公室牵头研究制定《医改规划》。为做好这项重要工作,医改办公室制定了工作方案,成立了规划编制领导小组、起草小组和专家咨询小组,搭建了规划编制工作的组织架构。会同卫生部、财政部、人力资源社会保障部等成员单位结合医改三年方案实施中期评估,全面总结医改实施以来的进展和成效,查找分析问题,准确把握规划背景。同时,梳理出25个“十二五”时期需要重点突破的重大体制机制难点问题,委托国内外专家、研究机构开展平行专题研究,提出政策建议。

　　经深入调研、认真讨论、反复协调,形成了规划征求意见稿,先后征求了各省(区、市)、计划单列市、副省级省会城市和新疆生产建设兵团的意见,并召开国务院医改专家咨询委员会全体会议听取专家意见,进行了修改完善。2011年11月、2012年2月,规划先后经国务院医改领导小组第十次全体会议和国务院常务会议审议原则通过,3月21日,以国务院名义正式印发。

　　为什么说“十二五”时期是深化医改的攻坚阶段,也是建立基本医疗卫生制度的关键时期?“十二五”时期在深化医药卫生体制改革进程中承前启后,这一阶段的改革能否取得成效,既关系到前期改革的成果能否巩固扩大,也直接决定着医改长远目标能否顺利实现。

　　从制度建设的角度来看,通过前三年五项重点改革,基本医疗卫生服务制度的政策框架已经成形,基本医疗保障制度覆盖了城乡全体居民,基本药物制度在基层初步建立起来,基层服务体系薄弱的现状明显改善。但基本医疗卫生制度要真正运转起来还需要在机制建设方面做大量的工作。需要通过体制机制的完善来增强各项改革之间的内在联系,使基本医疗卫生制度成为解决人民群众看病就医的长效制度安排。

　　从改革推进的角度看,医改采取了自下到上、由外到内逐步深入、持续攻坚的推进策略。前三年改革的重点在基层,通过增加投入和建新机制结合的办法来改善薄弱环节,建立基层医疗机构运行的新机制,增强基本医疗服务的公平性和可及性。到了“十二五”时期,改革的重心逐步从基层上移到公立医院,涉及到体制机制改革的问题更多更复杂。这是利益格局调整的深水区,医药卫生体制长期积累的深层次矛盾在这一时期集中暴露,需要逐一破解。既要巩固前三年的改革成果,又要继续破解新的难题,两者是相互联系的。巩固基层改革的成果,为深入推进公立医院改革奠定基础,积极推进公立医院尤其是县医院改革,又有利于巩固基层医改的成效。因此,“十二五”时期是建立基本医疗卫生制度的关键时期。

　　“十二五”期间医改的重点有哪些,为什么要提出三项重点改革?

　　《医改规划》明确提出,“十二五”期间要在加快健全全民医保体制、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、积极推进公立医院改革三个方面取得重点突破,同时,统筹推进其他领域改革。把三个方面作为“十二五”时期的改革重点,既是对五项重点改革的继承和发展,也是根据新形势要求进行的拓展和深化,体现了“十二五”时期承前启后、攻坚克难的阶段性特征,体现了建新机制、完善制度的核心任务。

　　推进三项重点改革,深化并发展了中国特色基本医疗卫生制度的内涵。建立基本医疗卫生制度,是我国卫生事业发展从理念到体制的重大制度创新,也是医改的长远目标。前三年改革,基本医疗卫生内涵逐步明确并已基本覆盖城乡全体居民,就是要使人人都有基本医疗保障,都能便捷地享受到基本医疗和公共卫生服务。“十二五”阶段要重点解决如何作为一项基本制度向全民提供的问题,通过推进三项重点改革,把基本医疗卫生服务机制化、制度化,使基本医疗保障制度真正成为人民群众看病就医的保障网、使基层医疗卫生机构成为看病就医的首选,使公立医院改革闯出一条基本路子来,为实现人人享有基本医疗卫生服务打下制度基础。

　　保基本、强基层、建机制需要贯穿医改始终,集中力量推进三项重点改革是“十二五”时期实践这一基本原则的具体体现。从五项重点改革到三方面突破,改革的难点和重点进一步聚焦,内在联系和逻辑关系更加明晰。全民医保是基本医疗卫生制度的基础,巩固完善基本药物制度和基层运行新机制是持续“强基层”的关键,公立医院改革的核心就是逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。同时,各项改革的重心也在发生变化。基本医保重点由扩大范围转向提升质量,基层医疗卫生机构从强筋健骨转向全面发展,公立医院改革从局部试点转向全面推进,医疗服务体系建设从重硬件转向重服务,揭示了新阶段医改的政策取向和内在要求。

　　推进三项重点改革,抓住了“看病难、看病贵”的关键环节。建立覆盖全民的基本医保制度,是为了解决人民群众看不起病的问题,从制度上逐步消除因病致贫、因病返贫,切实降低群众个人负担。基本药物制度扭转了基层医疗卫生机构运行机制,对基层的服务功能和服务模式将产生深远影响,是提高医疗服务可及性、便利性的治本之举,使基层成为群众健康的守门人。公立医院改革是社会各界关注的焦点,现在路径也已经明确,将通过综合改革逐步破除“以药补医”机制,建立新的体制机制,发挥公立医院在医疗卫生服务体系中的重要作用。

　　同时,还将继续推进基本公共卫生服务均等化,优化医疗卫生资源配置,加快人才培养和信息化建设,加强药品生产流通和医药卫生监管体制改革,进一步增强改革政策协同性,发挥政策叠加效应。

　　全民基本医保的基础性作用体现在哪些方面,如何推进这项重大制度的建设?

　　全民基本医保与医疗服务体系、公共卫生体系、药品保障供应体系密切相关,既为人民群众看病就医提供重要的保障,也对制约医疗机构行为和控制医疗费用增长发挥重要作用。从世界范围看,目前有130多个国家通过建立医保制度解决居民看病就医问题。大多数发达国家建立了覆盖全民的医保体系。这次医改把建立全民基本医保制度、构筑社会安全网作为基本医疗卫生制度的重要内容,通过前三年改革,城镇职工医保、新农合、城镇居民医保等制度进一步健全,城乡医疗救助制度得到完善,对商业医疗保险制度进行了探索,构成了全民基本医保制度的框架,标志着我国已初步实现全民基本医保。“十二五”时期要继续创新体制机制,不断完善全民基本医保制度。

　　一方面,要在继续提高保障水平的基础上,重点完善对重特大疾病和特殊人群的保障机制。要继续巩固扩大基本医保覆盖面,提高保障水平,城镇居民和新农合政府补助标准提高到每人每年360元,三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右,着力缩小与实际住院费用支付比例之间的差距,扩大门诊统筹覆盖范围、提高支付水平,切实减轻群众负担。要着重探索建立重特大疾病以及无负担能力患者急救的保障机制,通过购买商业保险或建立补充医疗保险等多种方式减轻群众大病负担;通过多渠道筹资建立救助基金,解决负担能力的患者发生的急救费用,从而从制度上缓解并逐步消除因病致贫、因病返贫问题。

　　另一方面,要积极推进支付方式改革,全面增强基本医保对医疗机构的激励约束作用。要持续改善医保管理水平,积极推广医保就医一卡通,加快推进基本医疗保险即时结算,完善医保关系转移结算政策,推进各项基本医疗保险制度之间的衔接,加强基本医保基金收支管理,方便参保人员就医就算。要进一步完善医保支付制度,在全国范围内积极推行按病种(病组)付费、按人头付费、总额预付等支付方式改革,建立医疗保险对统筹区域内医疗费用增长的制约机制,将医疗费用和个人负担控制情况列入医保分级评价体系,促进医保支付政策进一步向基层倾斜,控制医药费用、规范服务行为,引导合理就医。

　　如何保障规划的顺利实施?

　　《医改规划》明确了2012-2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务,是未来四年深化医改的指导性文件。为了确保规划的顺利实施,将建立强有力的实施保障机制。

　　一是加强规划实施的组织领导,强化责任制,建立政府主要领导负总责,分管常务工作和卫生工作的领导具体抓,部门分工协作、密切配合、合力推进的工作机制。同时,根据规划的总体目标和重点任务细化年度任务,制定工作方案,全面落实规划各项重点任务。

　　二是充分发挥政治和组织优势,突出各级党组织在深化医改中的领导作用和医务人员的主力军作用,调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性,合力推进改革。同时,不断强化医改队伍建设,不断增强推进改革的领导力和执行力。

　　三是进一步加大投入力度,切实落实“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度,政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的要求,保障规划实施所需资金。

　　四是在鼓励地方大胆探索、先行先试的基础上,加强对地方医改工作的分类指导,及时总结推广成功经验,注重改革措施的综合性和可持续性。

　　五是加强宣传培训,在坚持正确的舆论导向,做好医改政策的宣传解读,营造改革良好氛围的同时,广泛开展培训,不断提高各级干部医改政策水平,确保规划顺利推进。

　　为什么要巩固完善基本药物制度和基层运行新机制?有哪些措施?

　　以基本药物制度为抓手,统筹推进综合改革,建立基层医疗卫生机构运行新机制是前三年医改的重点和亮点,同时也是一项需要不断巩固完善的重点任务。一方面,基本药物制度是一项全新制度,涉及到基本药物遴选、生产、定价、招标、配送、使用各个环节,是对基层医疗卫生机构药品供应保障体系的根本性变革,同时也对医疗机构和广大患者的用药行为产生深远的影响。现在这一制度虽然在基层实现了全覆盖,但还需要进一步落实和巩固。另

　　一方面,基层医疗卫生机构运行新机制初步建立,还处于亟需巩固完善的关键阶段。因此,要把巩固完善基本药物制度和基层运行新机制作为一个重点,确保各项政策措施逐一落实到位,并针对改革中出现的新情况、新问题及时完善政策,着力推进长效机制的建立。

　　第一,深化基层医疗卫生机构综合改革。要完善稳定长效的多渠道补偿机制,建立国家基本药物制度全面实施后中央财政对地方的经常性补助机制,落实各项财政补助政策,全面实施一般诊疗费及医保支付政策,确保基层医疗卫生机构正常运转。要深化编制和人事制度改革,健全绩效评价和考核机制,坚持多劳多得、优绩优酬,在平稳实施绩效工资的基础上,有条件的地区可适当提高奖励性绩效工资的比例,重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜,调动医务人员积极性。

　　第二,巩固完善基本药物制度。要在稳固政府办基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度的基础上,有序推进村卫生室实施基本药物制度,同步落实各项补助和支持政策;采取购买服务的方式将非政府办基层医疗卫生机构纳入基本药物制度实施范围。要着力巩固基本药物采购机制,坚持招采合一、量价挂钩、双信封制、集中支付、全程监控等政策,对基本药物中的独家品种、经多次采购价格基本稳定的试行国家统一定价,对用量小、临床必需的紧缺品种可采取招标定点生产等方式确保供应。要研究调整优化国家基本药物目录,加强基本药物质量监管,更好地适应群众基本用药需求。

　　第三,全面提高基层医疗卫生机构服务能力。要继续支持基层医疗卫生机构标准化建设,加快推进基层医疗卫生机构信息化建设,提高基层规范化服务水平。要把建立全科医生制度作为关键举措,通过规范化培养、转岗培训、执业医师招聘和设置特岗等方式加强全科医生队伍建设,积极推进家庭签约医生服务模式,为居民提供连续的健康管理服务。2015年,每万名城市居民拥有2名以上全科医生,每个乡镇卫生院都有全科医生。要进一步完善促进人才向基层流动相关政策措施,建立人才合作交流机制和柔性流动机制,鼓励大医院退休医生到基层和农村执业。对到艰苦边远地区基层医疗卫生机构服务的医务人员,落实津补贴政策或给予必要补助。要继续加强基层在岗人员培训,筑牢农村医疗卫生服务网底。

　　公立医院改革的思路是怎样的?将采取什么步骤推进?

　　公立医院是医疗卫生服务体系的主体,也是社会各界关注的焦点。通过近三年的改革探索,公立医院改革的路径逐步清晰,“十二五”时期要坚持公立医院的公益性质,按照“四个分开”的要求,以破除“以药补医”机制为关键环节,以县级医院为重点,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革,逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。

　　第一,要采取调整医药价格、改革医保支付方式、落实政府办医责任综合性手段和联动政策,破除以药补医机制。将公立医院补偿渠道改为服务收费和财政补助两个渠道,减少的合理收入或形成的亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径补偿。要逐步取消药品加成政策,降低大型检查价格,提高诊疗费、手术费、护理费收费标准,体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。同时,要将医疗技术服务收费按规定纳入医保支付政策范围,同步推进医保支付方式改革,增强医疗机构主动控制医疗费用和医疗成本的意识。落实政府办医职责,合理确定公立医院(含国有企业医院)数量和布局,严格控制建设标准、规模和设备配备。禁止公立医院举债建设。

　　第二,要推进政事分开、管办分开。落实公立医院的经营自主权,建立现代医院管理制度。研究探索采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构,由其履行政府举办公立医院的职能。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构,建立院长负责制和任期目标责任考核制度,落实公立医院用人自主权,推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系,健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制,提高医务人员待遇,严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。

　　同时,要以病人为中心、服务为导向,大力开展便民惠民服务,方便群众就医。“十二五”期间要把县级公立医院改革放在突出位置,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制、价格机制等方面的综合改革;加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设,力争使县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县。2015年要实现县级公立医院阶段性改革目标。

　　“十二五”期间在鼓励和促进社会办医方面有什么目标,会采取哪些措施?

　　《医改规划》提出,到2015年,实现非公立医疗机构床位数和服务量达到分别达到医疗机构总数和服务总量的20%左右。为实现这一目标,将进一步加大鼓励和促进社会办医的力度。

　　一是放宽社会资本办医准入。要落实调整和新增医疗卫生资源社会资本优先的原则,每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的,原则上不再扩大公立医院规模。鼓励和引导有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构。鼓励具有资质的人员(包括港、澳、台地区)依法开办私人诊所。同时,积极稳妥地推进公立医院改制。

　　二是进一步改善执业环境。要全面落实非公立医疗机构在税收、价格、医保定点、土地、重点学科建设、大型设备配置、职称评定等方面的鼓励和优惠政策,为非公立医疗机构创造公平发展环境。对社会资本举办的非营利性医疗机构实行与公立医院相同的税收和价格政策。

　　三是坚持扶优扶强。要优先支持社会资本举办非营利性医疗机构,这契合卫生服务的公益性质,也是国际上通行的。从国际经验看,即便是在医疗市场化程度高、非公立医疗机构比例相对较高的国家,非公立医疗机构大多以非营利性为主。鼓励社会资本举办和发展具有一定规模、有特色的医疗机构,发展高水平、高技术含量的大型医疗集团。积极发展医疗服务业,拓展医疗服务产业链,鼓励社会资本开展养老医疗、康复疗养、健康咨询和管理等服务,扩大和丰富全社会医疗资源。